(marca da bollo)
							(EUR 14,62)

						Al Ministero dello Sviluppo Economico
						  Dipartimento delle Comunicazioni
						  Direzione Generale per i Servizi di
						  Comunic. Elettr. e di Radiodiffusione
						  Divisione II
						  Viale America, 201
						  00144 Roma

Il sottoscritto ____________________________   nato a _____________________________

il __________________   residente a _____________________________________________

in Via____________________________________  in possesso della patente di operatore di

classe A n. __________ conseguita il ________________

Ai fini del conseguimento dell'autorizzazione generale di cui all'art. 104 del D.lgs. n. 259 dell'01.08.2003, pubblicato sulla G.U. n. 214 del 15.09.2003

chiede

il rilascio del nominativo di identificazione, ai sensi dell'art. 139, comma 1 del citato
D.lgs. 259/2003

e si impegna

ad inoltrare la dichiarazione prevista dall'art. 138 del D.lgs 259/2003 entro 30gg. dal ricevimento del nominativo stesso.

Allega alla presente copia di un documento di identità valido e copia della patente di Radioamatore.

DATA ________________

								FIRMA

					______________________________________________